Rabu, 06 Juni 2012
PERSALINAN PADA PRESENTASI SUNGSANG
Persalinan pada presentasi sungsang :
- Persalinan pervaginam:
o
Frank
Breech : Sendi lutut ekstensi dan sendi paha fleksi
o
Complete
Breech : (bokong murni-bokong sempurna) sendi lutut dan sendi
paha dalam keadaan fleksi sehingga pada VT teraba bokong & kaki
o
Incomplete
Breech : (bokong tak sempurna) letak satu atau kedua kaki
dibawah bokong (presentasi kaki atau footling breech)
- Persalinan perabdominal: Sectio Caesar
Indikasi :
a.
Janin besar
b.
Janin “viable” dengan gawat janin
c.
Nilai anak sangat tinggi ( high social value baby )
d.
Keadaan umum ibu buruk
e.
Inpartu tapi dengan kemajuan persalinan yang tidak memuaskan (
partus lama, “secondary arrest“ dsbnya)
f.
Panggul sempit atau kelainan bentuk panggul
g.
Hiperekstensi kepala
h.
Bila sudah terdapat indikasi pengakhiran kehamilan dan pasien
masih belum inpartu (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri kehamilan dengan
oksitosin drip)
i.
Disfungsi uterus (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri
persalinan dengan oksitosin drip)
j.
Presentasi bokong tidak sempurna atau presentasi kaki
k.
Janin sehat preterm pada pasien inpartu dan atau terdapat
indikasi untuk segera mengakhiri kehamilan atau persalinan.
l.
Gangguan pertumbuhan intrauterine berat
m.
Riwayat obstetri buruk
n.
Operator tidak berpengalaman dalam melakukan pertolongan
persalinan sungsang spontan pervaginam
o.
Pasien menghendaki untuk dilakukan sterilisasi setelah
persalinan ini.
TEHNIK PERTOLONGAN PERSALINAN SUNGSANG
A.
MEKANISME PERSALINAN SUNGSANG SPONTAN PER VAGINAM
Terdapat
perbedaan dasar antara persalinan pada presentasi sungsang dengan persalinan
pada presentasi belakang kepala.
Pada
presentasi belakang kepala, bila kepala sudah lahir maka sisa tubuh janin akan
mengalami proses persalinan selanjutnya dan umumnya tanpa kesulitan.
Pada
presentasi sungsang, lahirnya bokong dan bagian tubuh janin tidak selalu dapat
diikuti dengan persalinan kepala secara spontan. Dengan demikian maka
pertolongan persalinan sungsang pervaginam memerlukan keterampilan khusus dari
penolong persalinan.
Engagemen
dan desensus bokong terjadi melalui
masuknya diameter bitrochanteric bokong melalui diameter oblique panggul.
masuknya diameter bitrochanteric bokong melalui diameter oblique panggul.
Panggul
anterior anak umumnya mengalami desensus lebih cepat dibandingkan panggul
posterior.
Pada saat
bertemu dengan tahanan jalan lahir terjadi putar paksi dalam sejauh 450
dan diikuti dengan pemutaran panggul anterior kearah arcus pubis sehingga
diameter bi-trochanteric menempati diameter antero-posterior pintu bawah panggul.
Setelah
putar paksi dalam, desensus bokong terus berlanjut sampai perineum teregang
lebih lanjut oleh bokong dan panggul anterior terlihat pada vulva.
Melalui
gerakan laterofleksi tubuh janin, panggul posterior lahir melalui perineum. Tubuh
anak menjadi lurus ( laterofleksi berakhir ) sehingga panggul anterior lahir
dibawah arcus pubis. Tungkai dan kaki dapat lahir secara spontan atau atas
bantuan penolong persalinan.
Setelah
bokong lahir, terjadi putar paksi luar bokong sehingga punggung berputar
keanterior dan keadaan ini menunjukkan bahwa saat itu diameter bisacromial bahu
sedang melewati diameter oblique pintu atas panggul.
Bahu
selanjutnya mengalami desensus dan mengalami putar paksi dalam sehingga
diameter bis-acromial berada pada diameter antero-posterior jalan lahir.
Segera
setelah bahu, kepala anak yang umumnya dalam keadaan fleksi maksimum masuk
panggul melalui diameter oblique dan kemudian dengan cara yang sama mengalami
putar paksi dalam sehingga bagian tengkuk janin berada dibawah simfisis pubis.
Selanjutnya kepala anak lahir melalui gerakan fleksi.
Engagemen
bokong dapat terjadi pada diameter tranversal panggul dengan sacrum di anterior
atau posterior. Mekanisme persalinan pada posisi tranversal ini sama dengan
yang sudah diuraikan diatas, perbedaan terletak pada jauhnya putar paksi dalam
( dalam keadaan ini putar paksi dalam berlangsung sejauh 900 ).
Kadang-kadang
putar paksi dalam terjadi sedemikian rupa sehingga punggung anak berada
dibagian posterior dan pemutaran semacam ini sedapat mungkin dicegah oleh
karena persalinan kepala dengan dagu didepan akan jauh lebih sulit bila
dibandingkan dengan dagu di belakang selain itu dengan arah pemutaran seperti
itu kemungkinan terjadinya hiperekstensi kepala anak juga sangat besar dan ini
akan memberi kemungkinan terjadinya “after coming head” yang amat besar.
B.
PENATALAKSANAAN PERSALINAN
Selama
proses persalinan, resiko ibu dan anak jauh lebih besar dibandingkan persalinan
pervaginam pada presentasi belakang kepala.
- Pada saat masuk kamar bersalin perlu dilakukan penilaian secara cepat dan cermat mengenai : keadaan selaput ketuban, fase persalinan, kondisi janin serta keadaan umum ibu.
- Dilakukan pengamatan cermat pada DJJ dan kualitas his dan kemajuan persalinan.
- Persiapan tenaga penolong persalinan – asisten penolong persalinan - dokter anak dan ahli anaesthesi.
Persalinan
spontan pervaginam (spontan Bracht) terdiri dari 3 tahapan :
- Fase lambat pertama:
o Mulai dari lahirnya bokong sampai umbilikus (scapula).
o Disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak perlu
ditangani secara tergesa-gesa mengingat tidak ada bahaya pada ibu dan anak yang
mungkin terjadi.
- Fase cepat:
o Mulai lahirnya umbilikus sampai mulut.
o Pada fase ini, kepala janin masuk panggul sehingga
terjadi oklusi pembuluh darah talipusat antara kepala dengan tulang panggul
sehingga sirkulasi uteroplasenta terganggu.
o Disebut fase cepat oleh karena tahapan ini harus
terselesaikan dalam 1 – 2 kali kontraksi uterus (sekitar 8 menit).
- Fase lambat kedua:
o Mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala.
o Fase ini disebut fase lambat oleh karena tahapan ini
tidak boleh dilakukan secara tergesa-gesa untuk menghidari dekompresi kepala
yang terlampau cepat yang dapat menyebabkan perdarahan intrakranial.
Tehnik
pertolongan sungsang spontan pervaginam (spontan BRACHT )
- Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang sekitar 5 cm.
- Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 1–2 his berikutnya fase cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan terselesaikan.
- Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong janin dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada pada bagian belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada bokong janin (gambar 1)
- Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke perut ibu ( gerak hiperlordosis )sampai kedua kaki anak lahir .
- Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari berada pada pinggang janin (gambar 2)
- Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan ( gerak mendekatkan bokong anak pada perut ibu ) sedikit kearah kiri atau kearah kanan sesuai dengan posisi punggung anak.
- Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-hidung-dahi dan seluruh kepala anak.
- Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis searah jalan lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin
- Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti pada persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang kepala.
C.
PROGNOSIS
- Prognosis lebih buruk dibandingkan persalinan pada presentasi belakang kepala.
- Prognosa lebih buruk oleh karena:
o Perkiraan besar anak sulit ditentukan sehingga sulit
diantisipasi terjadinya peristiwa “after coming head”.
o Kemungkinan ruptura perinei totalis lebih sering
terjadi.
Sebab kematian anak:
- Talipusat terjepit saat fase cepat.
- Perdarahan intrakranial akibat dekompresi mendadak waktu melahirkan kepala anak pada fase lambat kedua.
- Trauma collumna vertebralis.
- Prolapsus talipusat.
D.
EKSTRAKSI PARSIAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM
Terdiri dari 3 tahapan :
- Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank breech).
- Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong.
- Persalinan kepala dibantu oleh penolong.
a.
Persalinan Bahu Dan Lengan
1)
Pegangan pada panggul anak sedemikian rupa sehingga ibu jari
penolong berdampingan pada os sacrum dengan kedua jari telunjuk pada krista
iliaka anterior superior ; ibu jari pada sakrum sedangkan jari-jari lain berada
didepan pangkal paha (gambar 3) .
2)
Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan
(hambatan) jalan lahir.
3)
Selanjutnya bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah
satu dari cara-cara berikut:
a)
Lovset.
Prinsip :
Memutar badan janin setengah lingkaran (1800)
searah dan berlawanan arah jarum jam sambil melakukan traksi curam kebawah
sehingga bahu yang semula dibelakang akan lahir didepan (dibawah simfsis).
Hal
tersebut dapat terjadi oleh karena :
·
Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul
dengan sumbu panggul)
·
Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan
lebih panjang dibanding lengkungan dinding sacrum disebelah belakang
Sehingga setiap saat bahu posterior akan berada pada
posisi lebih rendah dibandingkan posisi bahu anterior
Tehnik :
Dilakukan pemutaran 1800
sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang menjadi bahu depan
dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan
Keuntungan
persalinan bahu dengan cara Lovset :
1.
Tehnik sederhana.
2.
Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan
janin.
3.
Kemungkinan infeksi intrauterin minimal.
b)
Klasik.
· Disebut pula sebagai tehnik DEVENTER.
· Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian
melahirkan lengan depan dibawah simfisis.
· Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul.
Prinsip :
Melahirkan lengan
belakang lebih dulu (oleh karena ruangan panggul sebelah belakang/sacrum
relatif lebih luas didepan ruang panggul sebelah depan) dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah
arcus pubis
Tehnik :
1.
Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan
penolong berada diantara kedua pergelangan kaki anak , kemudian di elevasi
sejauh mungkin dengan gerakan mendekatkan perut anak pada perut ibu.
2.
Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari
tengan dan telunjuk tangan kiri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa cubiti
dan kemudian dengan gerakan “mengusap muka janin ”, lengan
posterior bawah bagian anak dilahirkan.
3.
Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki
janin diubah.
Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki janin
dipegang dan sambil dilakukan traksi curam bawah melakukan gerakan seolah
“mendekatkan punggung janin pada punggung ibu” dan kemudian lengan depan
dilahirkan dengan cara yang sama.
Bila dengan cara tersebut pada no 3 diatas lengan depan
sulit untuk dilahirkan, maka lengan tersebut diubah menjadi lengan belakang
dengan cara:
- Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicekap dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong terletak dipunggung anak dan sejajar dengan sumbu badan janin ; sedangkan jari-jari lain didepan dada.
- Dilakukan pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak sehingga lengan depan menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada no 2
Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu
Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir meningkatkan
resiko infeksi
c)
Müller.
· Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah
simfisis melalui ekstraksi ; disusul melahirkan lengan belakang di belakang (
depan sacrum )
· Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul
Tehnik
1.
Bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik”.
2.
Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah
pada tubuh janin sampai bahu depan lahir (gambar 9 ) dibawah arcus pubis
dan selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian
bawah.
3.
Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan
tangan kanan dan dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar 10),,
traksi dan elevasi sesuai arah tanda panah) sampai bahu belakang lahir dengan
sendirinya. Bila tidak dapat lahir dengan sendirinya, dilakukan kaitan untuk
melahirkan lengan belakang anak (inset pada gambar 10)
Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena
tangan penolong tidak masuk terlalu jauh kedalam jalan lahir maka resiko
infeksi berkurang.
1)
Melahirkan Lengan Menunjuk.
Yang
dimaksud dengan keadaan ini adalah bila pada persalinan sungsang, salah satu
lengan anak berada dibelakang leher dan menunjuk kesatu arah tertentu.
Pada
situasi seperti ini, persalinan bahu tidak dapat terjadi sebelum lengan yang
bersangkutan dirubah menjadi didepan dada.
- Tubuh janin dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada dipunggung anak sejajar dengan sumbu tubuh anak dan jari-jari lain didepan dada.
- Badan anak diputar 1800 searah dengan menunjuknya lengan yang dibelakang leher sehingga lengan tersebut akan menjadi berada didepan dada (menjadi lengan depan).
- Selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan tehnik persalinan bahu cara KLASIK.
Bila lengan
yang menunjuk adalah lengan anterior : (dekat
dengan sinfisis) maka : Penanganan dilakukan dengan cara yang sama, perbedaan
terletak pada cara memegang tubuh anak dimana pada keadaan ini kedua ibu jari
penolong berada didepan dada sementara jari-jari lain dipunggung janin.
2)
melahirkan lengan menjungkit
Yang
dimaksud dengan lengan menjungkit adalah suatu keadaan dimana pada persalinan
sungsang pervaginam lengan anak lurus disamping kepala. Keadaan ini menyulitkan
terjadinya persalinan spontan pervaginam.
Cara
terbaik untuk mengatasi keadaan ini adalah melahirkan lengan anak dengan cara
LOVSET
Bila terjadi kemacetan bahu dan lengan saat melakukan
pertolongan persalinan sungsang secara spontan (Bracht), lakukan pemeriksaan
lanjut untuk memastikan bahwa kemacetan tersebut tidak disebabkan oleh lengan
yang menjungkit.
b.
Persalinan Kepala
~ After Coming Head
Pertolongan
untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan dengan
berbagai cara :
Dengan
tangan penolong yang sesuai dengan arah menghadapnya muka janin, jari tengah
dimasukkan kedalam mulut janin dan jari telunjuk serta jari manis diletakkan
pada fosa canina.
1)
Tubuh anak diletakkan diatas lengan anak, seolah anak
“menunggang kuda”.
2)
Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari
tengah tangan yang lain.
3)
Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah
suprasimfisis untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin.
4)
Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher.
- Cara Prague Terbalik
Dilakukan
bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap
simfisis.
Satu tangan
mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak diletakkan diatas
telapak tangan tersebut.
Tangan
penolong lain memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil
melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati
perut ibu. Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan.
E.
EKSTRAKSI TOTAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM
Persalinan sungsang pervaginam dimana keseluruhan proses
persalinan anak dikerjakan sepenuhnya oleh penolong persalinan.
Jenis ekstraksi total :
1. Ekstraksi bokong
Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokong yang sudah berada didasar
panggul.
Tehnik :
a)
Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak
dimasukkan jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha depan anak. Dengan jari
tersebut, lipat paha dikait. Untuk memperkuat kaitan tersebut, tangan lain
penolong mencekap pergelangan tangan yang melakukan kaitan dan ikut melakukan
traksi kebawah
b)
Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah arcus pubis, jari telunjuk
tangan lain segera mengait lipat paha belakang dan secara serentak melakukan
traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong
c)
Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan
“femuropelvik” dan janin dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada
ekstraksi bokong parsialis.
2. Ekstraksi kaki
·
Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan
bagian kecil anak dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan
tangan lain membuka labia.
·
Tangan yang didalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong –
pangkal paha sampai belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian melakukan
fleksi dan abduksi paha janin sehingga sendi lutut menjadi fleksi.
·
Tangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan
kaki janin untuk mempermudah tindakan mencari kaki janin tersebut diatas
·
Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara
jari ke II dan III dan dituntun keluar dari vagina
1.
Kedua tangan penolong memegang betis anak dengan meletakkan
kedua ibu jari dibelakang betis sejajar dengan sumbu panjangnya dan jari-jari
lain didepan tulang kering. Dengan pegangan ini dilakukan traksi curam bawah
pada kaki sampai pangkal paha lahir
2.
Pegangan kini dipindahkan keatas setinggi mungkin dengan kedua
ibu jari dibelakang paha pada sejajar sumbu panjangnya dan jari lain didepan
paha. Dengan pegangan ini pangkal paha ditarik curam bawah sampai trochanter depan lahir
3.
Kemudian dilakukan traksi curam atas pada pangkal paha untuk
melahirkan trochanter belakang sehingga akhirnya seluruh bokong lahir.
4.
Setelah bokong lahir, dilakukan pegangan femuropelvik dan
dilakukan traksi curam dan selanjutnya untuk menyelesaikan persalinan bahu dan
lengan serta kepala seperti yang sudah dijelaskan.
F.
DIAGNOSIS
1. Palpasi dan balotemen
o Leopold I : teraba balotemen kepala di fundus uteri
2. Vaginal Toucher :
o Teraba bokong yang lunak, iregular
3. X-ray
Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan
pemeriksaan ini penting untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah
kehamilan serta adanya kelainan kongenital lain
4. Ultrasonografi:
Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator
berpengalaman dapat menentukan :
a)
Presentasi janin
b)
Sikap
c)
Ukuran
d)
Jumlah kehamilan
e)
Lokasi plasenta
f)
Jumlah cairan amnion
g)
Malformasi jaringan lunak atau tulang janin
G.
KOMPLIKASI PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM
a) Komplikasi ibu
·
Perdarahan
·
Trauma jalan lahir
·
Infeksi
b) Komplikasi anak
·
Sufokasi / aspirasi :
Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi
pengecilan rongga uterus yang menyebabkan gangguan sirkulasi dan menimbulkan
anoksia. Keadaan ini merangsang janin untuk bernafas dalam jalan lahir sehingga
menyebabkan terjadinya aspirasi.
·
Asfiksia :
Selain hal diatas, anoksia juga disebabkan oleh
terjepitnya talipusat pada fase cepat
·
Trauma intrakranial:
Terjadi sebagai akibat :
Ø Panggul sempit
Ø Dilatasi servik belum maksimal (after coming head)
Ø Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua
terlalu cepat)
·
Fraktura / dislokasi:
Terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif
Ø Fraktura tulang kepala
Ø Fraktura humerus
Ø Fraktura klavikula
Ø Fraktura femur
Ø Dislokasi bahu
·
Paralisa nervus brachialis yang menyebabkan paralisa lengan terjadi akibat tekanan
pada pleksus brachialis oleh jari-jari penolong saat melakukan traksi dan juga
akibat regangan pada leher saat membebaskan lengan.
Sumber Bacaan :
- American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG committee opinion. Mode of term singleton breech delivery. Number 265, December 2001.
- Alarab M, Regan C,O’Connel MP et al: Singleton vaginal breech delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 103:407, 2004
- Cunningham FG (editorial) : Breech Presentation and Delivery in “William Obstetrics” 22nd ed p 565 - 586, Mc GrawHill Companies, 2005
- Jones DL : Abnormal Fetal Presentation in Fundamentals of Obstetric & Gynaecology 7th ed Mosby, London1997.
- Martohoesodo S, Hariadi: Distosia karena kelainan letak serta bentuk janin dalam ILMU KEBIDANAN (ed), 3rd ed Jakarta, YBP-SP,1997
- Myersough,PR: MunroKerr’s Operative Obstetrics,9th ed, London, Bailliere Tindal,19
Subscribe to:
Posting Komentar (Atom)
0 komentar:
Posting Komentar