Senin, 31 Desember 2012
A. Definisi
Cholestasis
adalah kondisi yang terjadi akibat terhambatnya aliran empedu dari saluran
empedu ke intestinal. Kolestasis terjadi bila ada
hambatan aliran empedu dan bahan-bahan yang harus diekskresi hati (Nazer,
2010).
B.
Etiologi/Penyebab
Penyebab cholestasis dibagi menjadi 2 bagian:
intrahepatic cholestasis dan
ekstrahepatic cholestasis. - Pada intrahepatic cholestasis terjadi akibat gangguan pada sel hati yang terjadi akibat: infeksi bakteri yang menimbulkan abses pada hati, biliary cirrhosis primer, virus hepatitis, lymphoma, cholangitis sclerosing primer, infeksi tbc atau sepsis, obat-obatan yang menginduksi cholestasis.
- Pada extrahepatic cholestasis, disebabkan oleh tumor saluran empedu, cista, striktur (penyempitan saluran empedu), pankreatitis atau tumor pada pankreas, tekanan tumor atau massa sekitar organ, cholangitis sklerosis primer. Batu empedu adalah salah satu penyebab paling umum dari saluran empedu diblokir. Saluran empedu Diblokir mungkin juga hasil dari infeksi.
C. Patofisiologi
Empedu adalah cairan yang disekresi hati
berwarna hijau kekuningan merupakan kombinasi produksi dari hepatosit dan kolangiosit.
Empedu mengandung asam empedu, kolesterol, phospholipid, toksin yang
terdetoksifikasi, elektrolit, protein, dan bilirubin terkonyugasi. Bagian utama
dari aliran empedu adalah sirkulasi enterohepatik dari asam empedu. Hepatosit
adalah sel epetelial dimana permukaan basolateralnya berhubungan dengan darah
portal sedang permukaan apikal (kanalikuler) berbatasan dengan
empedu. Hepatosit adalah epitel terpolarisasi berfungsi sebagai filter dan pompa bioaktif memisahkan racun dari darah dengan cara metabolisme dan detoksifikasi intraseluler.
empedu. Hepatosit adalah epitel terpolarisasi berfungsi sebagai filter dan pompa bioaktif memisahkan racun dari darah dengan cara metabolisme dan detoksifikasi intraseluler.
D.
Perubahan
fungsi hati pada kolestasis
Pada
kolestasis yang berkepanjangan terjadi
kerusakan fungsional dan struktural:
1.
Proses transpor hati
Proses
sekresi dari kanalikuli terganggu, terjadi inversi pada fungsi polaritas dari
hepatosit sehingga elminasi bahan seperti bilirubin terkonyugasi, asam empedu,
dan lemak kedalam empedu melalui plasma membran permukaan sinusoid terganggu.
2.
Transformasi dan konyugasi
dari obat dan zat toksik
Pada
kolestasis berkepanjangan efek detergen dari asam empedu akan menyebabkan
gangguan sitokrom P-450. Fungsi oksidasi, glukoronidasi, sulfasi dan konyugasi
akan terganggu.
3.
Sintesis protein
Sintesis
protein seperti alkali fosfatase dan GGT, akan meningkat sedang produksi serum
protein albumin-globulin akan menurun.
4.
Metabolisme asam empedu dan
kolesterol
Kadar
asam empedu intraseluler meningkat beberapa kali, sintesis asam empedu dan
kolesterol akan terhambat karena asam empedu yang tinggi menghambat HMG-CoA
reduktase dan 7 alfa-hydroxylase menyebabkan penurunan asam empedu primer
sehingga menurunkan rasio trihidroksi/dihidroksi bile acid sehingga aktifitas
hidropopik dan detergenik akan meningkat. Kadar kolesterol darah tinggi tetapi
produksi di hati menurun karena degradasi dan eliminasi di usus menurun.
E.
Klasifikasi
Secara
garis besar kolestasis dapat diklasifikasikan menjadi:
1)
Kolestasis ekstrahepatik,
obstruksi mekanis saluran empedu ekstrahepatik.
Secara
umum kelainan ini disebabkan lesi kongenital atau didapat. Merupakan kelainan
nekroinflamatori yang menyebabkan kerusakan dan akhirnya pembuntuan saluran
empedu ekstrahepatik, diikuti kerusakan saluran empedu intrahepatik.
2)
Kolestasis intrahepatik
Saluran Empedu digolongkan
dalam 2 bentuk, yaitu:
(a) Paucity saluran
empedu
(b) Disgenesis saluran
empedu
Oleh karena secara
embriologis saluran empedu intrahepatik (hepatoblas) berbeda asalnya dari
saluran empedu ekstrahepatik (foregut) maka kelainan saluran empedu dapat
mengenai hanya saluran intrahepatik atau hanya saluran ekstrahepatik saja.
Beberapa kelainan intrahepatik seperti ekstasia bilier dan hepatik
fibrosis kongenital, tidak mengenai saluran ekstrahepatik. Kelainan
yang disebabkan oleh infeksi virus CMV, sklerosing kolangitis, Caroli’s disease
mengenai kedua bagian saluran intra dan ekstra-hepatik.Karena primer tidak
menyerang sel hati maka secara umum tidak disertai dengan gangguan fungsi
hepatoseluler.
F.
Gambaran Klinis
Gambaran klinis
pada kolestasis pada umunya disebabkan karena keadaan-keadaan:
1.
Terganggunya aliran empedu masuk ke
dalam usus tinja
akolis/hipokolis, urobilinogen dalam tinja menurun/negative, malabsorbsi lemak
dan vitamin yang larut dalam lemak, hipoprotrombinemia
- Akumulasi empedu dalam darah
Ikterus, gatal-gatal, hiperkolesterolemia
- Kerusakan sel hepar karena menumpuknya komponen empedu
Anatomis
·
Akumulasi
pigmen
·
Reaksi
peradangan dan nekrosis
Fungsional
·
Gangguan ekskresi (alkali fosfatase dan
gama glutamil transpeptidase meningkat)
·
Transaminase
serum meningkat (ringan)
·
Gangguan
ekskresi sulfobromoftalein
G.
Pemeriksaan
Fisik
Pada
umumnya gejala ikterik pada neonatus baru akan
terlihat bila kadar bilirubin sekitar 7 mg/dl. Secara klinis mulai terlihat
pada bulan pertama. Warna kehijauan bila kadar bilirubin tinggi karena oksidasi
bilirubin menjadi biliverdin. Jaringan sklera mengandung banyak elastin yang
mempunyai afinitas tinggi terhadap bilirubin, sehingga pemeriksaan sklera lebih
sensitif.
Dikatakan
pembesaran hati apabila tepi hati lebih dari 3,5 cm dibawah arkus kota pada
garis midklavikula kanan. Pada perabaan hati yang keras, tepi yang tajam dan
permukaan noduler diperkirakan adanya fibrosis atau sirosis. Hati yang teraba
pada epigastrium mencerminkan sirosis atau lobus Riedel (pemanjangan lobus
kanan yang normal). Nyeri tekan pada palpasi hati diperkirakan adanya distensi
kapsul Glisson karena edema. Bila limpa membesar, satu dari beberapa penyebab
seperti hipertensi portal, penyakit storage, atau keganasan harus dicurigai.
Hepatomegali yang besar tanpa pembesaran organ lain dengan gangguan fungsi hati
yang minimal mungkin suatu fibrosis hepar kongenital. Perlu diperiksa adanya
penyakit ginjal polikistik. Asites menandakan adanya peningkatan tekanan vena
portal dan fungsi hati yang memburuk. Pada neonatus dengan infeksi kongenital,
didapatkan bersamaan dengan mikrosefali, korioretinitis, purpura, berat badan
rendah, dan gangguan organ lain (Arief, 2010)
H.
Pemeriksaan
Diagnostik
Sebagai tahap pertama dalam pendekatan diagnosa,
harus dibuktikan apakah ada kelainan hepatobilier atau tidak. Pemeriksaan yang perlu
dilakukan pada tahap ini adalah:
v Hapusan darah tepi
v Bilirubin dalam air seni
v Sterkobilinogen dalam air seni
v Tes fungsi hepar yang standar:
Heymans vd Bergh, SGOT, SGPT, alkali fosfatase serta serum protein
Bila ada bukti
keterlibatan hepar maka dilakukan tahap berikutnya untuk membuktikan:
- Kelainan intra/ekstrahepatal
- Mencari kemungkinan etiologi
- Mengidentifikasi kelainan yang dapat diperbaiki/diobati
Pemeriksaan yang dilakukan adalah:
- Terhadap infeksi/bahan toksik
- Terhadap kemungkinan kelainan metabolik
- Mencari data tentang keadaan saluran empedu
Untuk pemeriksaan terhadap
infeksi yang penting adalah:
Ø Virus:
ü Virus
hepatotropik: HAV, HBV, non A non B, virus delta
ü TORCH
ü Virus lain: EBV, Coxsackie’s B,
varisela-zoster
Ø Bakteri:
Terutama bila klinis mencurigakan
infeksi kuman leptospira, abses piogenik
Ø Parasit:
Toksoplasma,
amuba, leismania, penyakit hidatid, bahan toksik, terutama obat/makanan
hepatotoksik
Pemeriksaan
kelainan metabolik yang penting:
Ø Galaktosemia, fruktosemia
Ø Tirosinosis: asam amino dalam air
seni
Ø Fibrosis kistik
Ø Penyakit Wilson
Ø Defisiensi alfa-1 antitripsin
Data tentang
saluran empedu diperoleh melalui pemeriksaan:
Ø Rose Bengal Excretion (RBE)
Ø Hida Scan
Ø USG
Ø Biopsi hepar
Bila dicurigai ada suatu
kelainan saluran empedu dilakukan pemeriksaan kolangiografi.
I.
Penatalaksanaan
Pengobatan
paling rasional untuk kolestasis adalah
perbaikan aliran empedu ke dalam usus. Pada prinsipnya ada beberapa hal pokok yang menjadi
pedoman dalam penatalaksanaannya, yaitu:
1. Sedapat mungkin mengadakan perbaikan
terhadap adanya gangguan aliran empedu
- Mengobati komplikasi yang telah terjadi akibat adanya kolestasis
- Memantau sedapat mungkin untuk mencegah kemungkinan terjadinya keadaan fatal yang dapat mengganggu proses regenerasi hepar
- Melakukan usaha-usaha yang dapat mencegah terjadinya gangguan pertumbuhan
- Sedapat mungkin menghindari segala bahan/keadaan yang dapat mengganggu/merusak hepar
Dalam hal ini pengobatan dibagi dalam 2 golongan besar, yaitu:
- Tindakan medis
v Perbaikan aliran empedu: pemberian
fenobarbital dan kolestiramin, ursodioxy cholic acid (UDCA).
v Aspek gizi: lemak sebaiknya
diberikan dalam bentuk MCT (medium chain triglyceride) karena
malabsorbsi lemak.
v Diberikan tambahan vitamin larut
lemak (A, D, E, dan K)
- Tindakan bedah
Tujuannya untuk mengadakan perbaikan langsung terhadap
kelainan saluran empedu yang ada.
§
Operasi Kasai (hepatoportoenterostomy procedure)
diperlukan untuk mengalirkan empedu keluar dari hati, dengan
menyambungkan usus halus langsung dari hati untuk menggantikan saluran empedu
(lihat gambar di bawah). Untuk mencegah terjadinya komplikasi cirrhosis,
prosedur ini dianjurkan untuk dilakukan sesegera mungkin, diupayakan sebelum
anak berumur 90 hari. Perlu diketahui bahwa operasi Kasai bukanlah tatalaksana
definitif dari atresia biliaris, namun setidaknya tindakan ini dapat
memperbaiki prognosis anak dan memperlambat perjalanan menuju kerusakan hati
(Nezer, 2010).
Subscribe to:
Posting Komentar (Atom)
0 komentar:
Posting Komentar